第一章 ?總 ???則

第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）的參保以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的使用、監(jiān)督管理適用本辦法。

第三條 市、區(qū)縣（自治縣）人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。

第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照國家要求提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)縣（自治縣）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）服務(wù)全覆蓋。

發(fā)展改革、公安、民政、財(cái)政、人力資源社會保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

第五條 本市對醫(yī)療保障基金的管理實(shí)行市級統(tǒng)籌，確保保障范圍統(tǒng)一、繳費(fèi)政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)行業(yè)協(xié)會組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章 ?參保管理

第七條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)化服務(wù)、加強(qiáng)管理，提升參保繳費(fèi)便利化水平，嚴(yán)控重復(fù)參保、杜絕虛假參保，提高參保質(zhì)量。

區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記；稅務(wù)部門依法征收。

第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供真實(shí)信息，為其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）登記，如實(shí)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額，按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療救助對象納入醫(yī)療保障范圍，確保醫(yī)療救助基金合理使用。

第十條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予補(bǔ)貼，推動(dòng)醫(yī)療救助對象全面參保。

第十一條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)針對大中專學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員以及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民等重點(diǎn)人群加強(qiáng)定點(diǎn)宣傳。相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)的工作。

第三章 ?基金使用

第十二條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確需對國家醫(yī)療保障行政部門制作的服務(wù)協(xié)議范本予以補(bǔ)充的，補(bǔ)充后的服務(wù)協(xié)議范本應(yīng)當(dāng)報(bào)送市醫(yī)療保障行政部門備案。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請?zhí)峁┺k事指南，優(yōu)化服務(wù)、提高效率。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，配置醫(yī)療保障基金使用管理專門機(jī)構(gòu)或者專（兼）職人員，建立健全醫(yī)療保障基金使用考核評價(jià)體系。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保障基金使用管理的專（兼）職人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)或者培訓(xùn)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障基金管理相關(guān)規(guī)定和合同約定，采購醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材，完成集中帶量采購中選產(chǎn)品用量，向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算支付。

第十七條 本市在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中推進(jìn)醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的監(jiān)督管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)公示服務(wù)協(xié)議的簽訂主體、有效日期和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識等內(nèi)容?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用符合醫(yī)療保障基金支付范圍的，由市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算支付。

第十九條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第二十條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十一條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于服務(wù)協(xié)議簽訂后3個(gè)月內(nèi)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，定期向社會公布本年度醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。

第四章 ?監(jiān)督管理

第二十二條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障基金案件查處具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第二十三條 區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要，可以直接調(diào)查處理區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門管轄的案件，也可以依法指定區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。

第二十四條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警機(jī)制。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照保障基本、科學(xué)合理、激勵(lì)約束的原則確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額，并定期向社會公開。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立全市統(tǒng)一的考核評價(jià)機(jī)制。市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行考核評價(jià)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)情況作為下年度簽訂服務(wù)協(xié)議、確定醫(yī)療保障基金預(yù)算金額的重要依據(jù)。

第二十五條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對醫(yī)療保障基金實(shí)行全過程智能監(jiān)控和運(yùn)行分析，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在提供服務(wù)過程中使用醫(yī)療保障基金的情況進(jìn)行監(jiān)測。

第二十六條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依托全市政務(wù)數(shù)據(jù)資源共享系統(tǒng)，加強(qiáng)與其他有關(guān)部門的信息共享，避免因信用數(shù)據(jù)、出生、死亡、國籍變更、出國（境）定居、交通事故、治安違法行為、救助對象認(rèn)定、工傷、退休、醫(yī)療事故、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政許可、醫(yī)藥從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格、機(jī)構(gòu)注銷等事項(xiàng)信息共享不及時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不當(dāng)支出。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門通過信息共享可以獲取的信息，不得要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)提供。

第二十七條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門開展聯(lián)合檢查。

鼓勵(lì)市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門就醫(yī)療保障基金案件查處、醫(yī)療保障基金追回等工作與司法機(jī)關(guān)建立定期溝通機(jī)制。

第二十八條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，可以聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

第二十九條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第三十條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門按照國家和本市相關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保障信用管理體系，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，依法實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。

第三十一條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立信息披露制度，定期通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光，接受社會監(jiān)督。

第三十二條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的案件查處情況，按照服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)采取相應(yīng)措施。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中發(fā)現(xiàn)行政違法線索的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保障行政部門。

第五章 ?法律責(zé)任

第三十三條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法相關(guān)規(guī)定，由市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門依法責(zé)令改正。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由有權(quán)機(jī)關(guān)依法處理。因其所為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)追回相關(guān)費(fèi)用。

第三十四條 用人單位違反本辦法第八條規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處理。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本辦法第十四條、第十五條規(guī)定的，個(gè)人違反本辦法第十九條、第二十條規(guī)定的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。

第三十六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和本市規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實(shí)踐，制定行政處罰裁量基準(zhǔn)，規(guī)范行政處罰裁量權(quán)。

第三十七條 市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門在案件查處過程中發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法向公安機(jī)關(guān)移送；發(fā)現(xiàn)公職人員有貪污賄賂、失職瀆職或者利用職權(quán)侵犯公民人身權(quán)利和民主權(quán)利等違法行為，涉嫌構(gòu)成職務(wù)犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)將案件線索移送監(jiān)察機(jī)關(guān)或者人民檢察院處理。

第三十八條 違反本辦法規(guī)定，其他法律法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六章 ?附 ???則

第三十九條 本市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，非本市參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥涉及醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

本市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

本市工傷保險(xiǎn)基金的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四十條 本辦法自2021年12月1日起施行。