醫保發〔2023〕24號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局），國家稅務總局各省、自治區、直轄市和計劃單列市稅務局：

為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革有關決策部署，持續推進健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，不斷增強基本醫療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫后顧之憂，現就切實做好2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下：

一、合理確定籌資標準

統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素，合理確定城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）籌資標準。2023年居民醫保籌資標準為1020元，其中人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準達到每人每年380元。各級財政部門要按規定落實財政補助政策，將財政補助資金及時足額撥付到位。中央財政繼續按規定對地方實施分檔補助，對西部、中部地區省份分別按照人均財政補助標準80%、60%的比例給予補助，對東部地區省份分別按照一定比例補助。統籌居民醫保和城鄉居民大病保險資金安排和使用，確保大病保險待遇水平不降低，穩步提升保障績效。

二、健全待遇保障機制

全面落實醫療保障待遇清單制度，促進制度規范統一、待遇保障均衡，實施公平保障。優化待遇保障政策，增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。繼續鞏固居民醫保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。在重點保障居民住院醫療費用的基礎上，根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩步提升門診保障水平，有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，繼續向基層醫療機構傾斜，引導群眾基層就醫。健全門診保障機制，統籌普通門診統籌、門診慢性病特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障、高血壓糖尿病門診用藥保障等現有門診保障措施，做好政策銜接，形成保障合力，加強保障能力。完善門診慢性病用藥保障機制，有條件的地區可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍從高血壓、糖尿病擴大到心腦血管疾病。加強居民醫保生育醫療費用保障，進一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。有條件的省份要繼續夯實相關工作基礎，穩步推進基本醫保省級統籌。

三、扎實推進參保擴面

實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環節，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。創新參保繳費方式，積極推進線上“一網通辦”、線下“一廳聯辦”“一站式”服務，提供多渠道便民參保繳費服務措施。各地醫保部門要與當地稅務、教育等部門加強協同，探索建立數據共享機制。壓實各層級、各相關部門責任，健全激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續參保繳費的約束措施。

四、推動醫保助力鄉村振興

鞏固提升“基本醫療有保障”成果，穩定實現農村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，強化三重制度綜合保障效能，堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。立足醫療救助基金支撐能力和困難群眾實際需求，優化分類資助參保政策。完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，落實落細資助政策，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，科學設定高額醫療費用負擔患者監測預警標準，提高監測預警的時效性。加強部門間工作協同，常態化做好監測預警人員綜合幫扶，積極引導慈善組織、商業補充保險、醫療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局，整體提升風險防范化解能力。

五、完善醫保支付管理

扎實推進《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》落地實施。進一步完善和規范談判藥品“雙通道”管理，2023年12月31日前，要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平。規范和強化民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，并動態調整。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時把符合條件的醫用耗材、醫療服務項目按程序納入當地醫保支付范圍。落實加強醫用耗材醫保支付管理有關要求，提升規范化、科學化水平。

按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，扎實推進支付方式改革，2023年底不少于70%的統籌地區開展實際付費。加強門診支付方式改革和長期住院按床日付費政策研究，完善頂層設計。統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作，按時保質完成相關任務目標。

六、抓好醫藥集中采購和價格管理工作

持續擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，重點指導各省（自治區、直轄市）開展國家集采以外的化學藥、中成藥以及神經外科、體外診斷試劑等藥品耗材集采。規范化開展藥品耗材集采協議期滿接續工作。嚴格集采量執行，硬化供應量和使用量約束力，提升精細化管理水平，促進醫療機構優先使用集采中選產品。持續完善醫藥集采平臺功能，強化系統落地應用，持續提升藥品耗材“網采率”，提升集采平臺統一服務水平。

持續推進實施全國醫藥價格監測工程，開展重點品類藥品和醫用耗材常態化監測和監測預警，優化醫藥價格指數編制，推進招采與價格數據跨系統應用和綜合治理。推動各省規范藥品掛網、撤網工作，加強全國掛網藥品價格信息共享和價格查詢。做好醫藥價格和招采信用評價。開展醫療服務價格改革試點評估。做好年度調價評估和動態調整工作。

七、加強醫保基金監督管理

實施醫保基金監管安全規范年行動。開展醫保基金監管綜合評價，做實基金常態化監管，持續開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強部門信息數據共享和聯合執法。全面推進醫保智能監管、舉報投訴管理、行政監管執法系統的應用。開展醫保反欺詐大數據監管試點。持續推動醫保基金監管執法體系改革，加強監管隊伍和監管能力建設。持續加大典型案例公開曝光力度，開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。

加強醫保基金管理，強化醫保基金預算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫保基金預算績效管理，扎實開展醫保基金預算績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作，做好醫保轉移支付資金績效評價管理工作，提高醫保基金資源配置效率和使用效益。做好醫保基金風險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風險防控。

八、提升經辦管理服務水平

健全醫保經辦服務體系，大力推進服務下沉，不斷提高基層服務覆蓋面。全面落實醫保經辦政務服務事項清單和操作規范，持續深化標準化規范化建設。落實基本醫保參保管理經辦規程，優化參保繳費服務流程，做好參保繳費動員，創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群眾參保繳費積極性。進一步加強居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平臺工作，持續開展重復參保數據治理。實施一批醫保服務便民舉措。持續優化醫保關系轉移接續“跨省通辦”，積極參與推進“出生一件事”聯辦。落實異地就醫結算，強化跨區域業務協同機制，穩步提高住院費用跨省直接結算率，推進高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及。強化兩定機構協議管理，落實費用監測和審核結算。通過醫保經辦系統練兵比武活動，提升經辦隊伍能力，提高經辦服務水平。

九、深化醫保信息平臺和數據應用

依托全國統一的醫保信息平臺，持續深化醫保電子憑證、移動支付等便民服務應用，加快構建醫保信息化惠民便民服務新生態。積極推進醫保數據基礎制度體系建設，規范醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

十、切實抓好組織實施

要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實提高政治站位、強化組織保障、壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。各級醫保、財政、稅務部門要強化部門協同，加強工作聯動和信息溝通，做好參保繳費、資金撥付、待遇落實、管理服務等各項工作。要做實做細群眾工作，針對群眾關切，加大政策宣傳與科普力度，集中宣傳與經常性宣傳相結合，注重方式方法，多用會用群眾喜聞樂見的宣傳方式，重點做好對籌資和待遇政策的解讀，增強群眾參保繳費意識，認真普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，合理引導群眾預期。做好輿情風險應對，遇有重大情況要及時報告。

國家醫保局

財政部

國家稅務總局

2023年7月26日