政策解讀

        一、起草背景和過程
        2021年國務院《政府工作報告》指出，居民醫保人均財政補助標準再增加30元。2021年6月，國家醫保局、財政部、國家稅務總局印發《關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（以下稱國家文件）進一步明確“2021年繼續提高城鄉居民醫保籌資標準。居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元。同步提高居民醫保個人繳費標準40元，達到每人每年320元”的工作要求。同時，要求鞏固完善城鄉居民醫保待遇。
        按照國家要求，結合我市實際，我市印發《關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》。
        二、政策調整的主要內容
        與現有政策相比主要作了四方面調整，具體如下：
        （一）調整參保繳費檔次。我市居民醫保實行財政補助和個人繳費相結合的參保繳費模式，共分為成年居民高檔、中檔、低檔和學生兒童檔四檔。自2022年起，取消成年居民中檔繳費，相應由三檔調為高、低兩檔，學生兒童按照調整后低檔繳費，并按照現行規定繼續參照高檔享受待遇。主要考慮：符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現基本醫保制度公平普惠。全國絕大多數省市實行一檔繳費，便于實現與全國政策銜接。精簡繳費檔次并適當拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩定可持續的籌資繳費機制。
        （二）提高2021年財政補助標準。2020年財政補助標準為每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學生兒童檔550元。按照國家文件要求，2021年財政補助在現有四檔的基礎上新增30元，即，高檔1100元、中檔930元、低檔580元，學生兒童檔580元。2022年財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據國家要求確定后執行。學生兒童按照調整后低檔進行財政補助。
        （三）提高2022年個人籌資標準。2022年個人繳費分為高、低兩檔。國家文件要求，2022年個人繳費標準在2021年相應檔次基礎上新增40元，達到高檔950元，低檔320元；學生兒童按照低檔參保，確保同步達到320元國家底線要求。
        （四）綜合提高居民醫保報銷待遇。按照國家要求，新增財政補助和個人繳費標準，同步綜合提升居民醫保報銷待遇，體現權利與義務對等原則，便于基層開展參保擴面工作。
        一是提高門（急）診報銷起付線。自2022年起，將起付線由500元提高至600元，發揮起付線報銷“第一關”作用，規避小病大治和欺詐騙保行為，維護居民醫保基金安全。
        二是提高門（急）診報銷比例。自2022年起，將高檔在一、二級醫院門（急）診報銷比例由50%提高至55%，低檔繳費保持50%不變。這樣安排，適度拉大高、低檔繳費報銷待遇差異，體現權利與義務對等原則，激勵引導更多居民選擇更高檔次繳費，建立穩定可持續籌資機制。
        三是擴大門（急）診報銷醫院范圍。目前，我市居民醫保僅能在一、二級醫院門診就醫報銷。自2022年起，擴大至三級醫院，其中，高檔報銷比例50%，低檔45%。主要考慮：一方面，解決長期以來居民醫保無法在三級醫院報銷問題，極大方便群眾門診就醫診療，并實現與北京、上海等先進地區的對標對表。另一方面，有效解決疫情期間參保居民在三級醫院發熱門診就醫無法報銷問題，支持常態化疫情防控。
        四是調整門診特定疾病和住院報銷設計。主要是適應四檔繳費檔次調整為兩檔繳費檔次政策設計，同步將門診特定疾病和住院四檔報銷待遇調整為兩檔報銷待遇，報銷比例不變。

政策問答

        一、城鄉居民基本醫療保險籌資標準如何調整?
        答：居民醫保實施個人繳費和政府補貼相結合籌資繳費方式。《通知》明確，繼續提高居民醫保籌資標準。一是2021年度居民醫保籌資標準，按照國家文件要求財政補助標準新增30元，調整后，財政補助高檔1100元、中檔930元、低檔580元、學生兒童檔580元。個人繳費標準按照既有政策執行。二是自2022參保年度起，個人繳費檔次調整為高檔、低檔兩檔，其中，個人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元，學生兒童按照低檔個人繳費標準執行，并享受高檔報銷待遇。財政補助標準根據國家要求確定后執行。學生兒童按照調整后低檔繳費標準進行補助。
        二、為什么要調整參保繳費檔次？
        答：自2022參保年度起，我市居民醫保成年居民繳費檔次由原高、中、低檔調整為高、低兩檔，學生兒童按照調整后的低檔標準繳費。主要考慮：一方面符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現基本醫保制度公平普惠。全國絕大多數省市實行一檔繳費，便于實現與全國政策銜接。另一方面精簡繳費檔次相應拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩定可持續的籌資繳費機制。
        三、城鄉居民基本醫療保險待遇如何調整？
        答：自2022年起，將居民醫保門診報銷范圍由一、二級醫院擴大至三級醫院，調整后，高檔繳費參保人員在一、二、三級醫院報銷比例為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員報銷比例為50%、50%、45%。年度起付標準由500元提高至600元，以上保障待遇的提升預計可以減輕參保居民醫療負擔約6億元。高檔、低檔繳費參保人員在一、二、三級定點醫療機構因門診特定疾病就醫、住院報銷比例保持不變。
        四、為什么要將居民醫保門診報銷擴大至三級醫院？
        答：一方面解決居民醫保三級醫院門診無法報銷問題，同時也解決了疫情期間在三級醫院發熱門診就醫無法報銷問題，支持常態化疫情防控。另一方面是疊加家庭醫生簽約后傾斜報銷政策因素，一、二、三級醫院報銷比例逐次降低，適度保持各級醫院報銷待遇差，促進分級診療。
        五、居民大病保險待遇政策有什么變化?
        答：沒有新的變化。本市普通參保居民和醫療救助對象大病保險起付線標準、支付比例按既有政策執行。享受定期撫恤補助的優撫對象（指享受醫療補助人員）和重度殘疾人參照醫療救助對象享受大病傾斜報銷政策。
        六、2021年鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有哪些具體舉措？
        答：重點是對標國家有關文件要求抓好落實工作，將工作重心從脫貧攻堅轉入鄉村振興常態化保障工作上來。持續做好基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度保障，發揮綜合保障功能，梯次減輕參保群眾費用負擔。
        七、2021年在醫保支付管理上將采取什么舉措？
        答：主要是貫徹落實國家醫藥機構“兩定”管理暫行辦法，進一步完善、優化醫藥機構醫保定點工作，及時將符合條件的醫藥機構納入醫保定點范圍。推進醫保支付方式改革。啟動實施區域點數法總額預算管理，實現對疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、人頭、床日和項目等各種付費方式的全覆蓋。加強醫保目錄管理，抓好國家有關文件的貫徹落實工作。
        八、加強藥品和醫用耗材集中帶量采購和價格管理方面有哪些舉措？
        答：要做好國家和我市組織藥品和醫用耗材集中帶量采購落地實施工作，推進醫藥集中招標采購制度化、常態化。依托國家、京津冀和我市組織醫用耗材聯合采購平臺，落實好冠脈支架集中帶量采購任務。落實醫藥價格和招采信用評價制度，推動信用評價制度落地見效，完善醫療服務價格動態調整機制。
        九、如何加強醫保基金監督管理？
        答：主要是抓好國家《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實，做好宣傳解讀和培訓工作。繼續加大基金監督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點打擊醫療保障領域假病人、假病情、假票據“三假”等欺詐騙保行為。同時也要加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案等工作。
        十、加強醫保公共管理服務有哪些舉措？
        答：2021年，我市在加強公共管理服務方面，主要做好居民醫保參保擴面工作，嚴格落實持居住證參加居民醫保政策，做好新冠肺炎醫療結算和跨省醫療費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗費用測算和醫保資金保障工作。完善新就業形態從業人員等靈活就業人員參保繳費方式。加強部門數據比對和動態維護，避免重復參保。建立異地就醫協同管理系統，開通異地就醫備案小程序，加快推進京津冀異地門診直接結算工作進程，擴大直接結算醫院范圍。

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