一、基本情況（由支付人填寫）

境內(nèi)支付人

機構(gòu)名稱或個人姓名

納稅識別號

地址或住所

付匯銀行

付匯賬號

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

境外收款人

名稱

所屬國家或地區(qū)

地址

境內(nèi)外機構(gòu)是否關(guān)聯(lián)

收匯銀行

收匯帳號

合同名稱

合 同 號

合同總金額（或支付標(biāo)準(zhǔn)）

幣種

已 付 金 額

幣種

本次付匯金額

幣種

付 匯 日 期

合同執(zhí)行期限

自        年      月      日  至       年      月      日

聲      明

我謹(jǐn)在此聲明：以上呈報事項準(zhǔn)確無誤，如有不實，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

備案人簽名或蓋章：         

二、告知事項

本表僅適用于服務(wù)貿(mào)易等項目對外支付稅務(wù)備案。以上付匯金額應(yīng)向主管稅務(wù)局進(jìn)行納稅申報或做出必要說明。上述呈報如有不實，主管稅務(wù)機關(guān)有權(quán)依據(jù)稅收法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

主管稅務(wù)機關(guān)蓋章

                                                       年　　月　　日