一、基本情況（由支付人填寫）

境內支付人

機構名稱或個人姓名

納稅識別號

地址或住所

付匯銀行

付匯賬號

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

境外收款人

名稱

所屬國家或地區(qū)

地址

境內外機構是否關聯(lián)

收匯銀行

收匯帳號

合同名稱

合 同 號

合同總金額（或支付標準）

幣種

已 付 金 額

幣種

本次付匯金額

幣種

付 匯 日 期

合同執(zhí)行期限

自        年      月      日  至       年      月      日

聲      明

我謹在此聲明：以上呈報事項準確無誤，如有不實，愿承擔相應的法律責任。

備案人簽名或蓋章：         

二、告知事項

本表僅適用于服務貿易等項目對外支付稅務備案。以上付匯金額應向主管稅務局進行納稅申報或做出必要說明。上述呈報如有不實，主管稅務機關有權依據(jù)稅收法律法規(guī)及相關規(guī)定進行處理。

主管稅務機關蓋章

                                                       年　　月　　日