各區醫保局、財政局、民政局、人社局、衛生健康委、稅務局，濱海新區銀保監局，各有關單位：
        為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關于深入開展長期護理保險制度試點的實施方案的通知》（津政辦規〔2022〕17號），我們制定了《<關于深入開展長期護理保險制度試點的實施方案>實施細則》。現印發給你們，請遵照執行。

市醫保局      市財政局     市民政局
市人社局    市衛生健康委   市稅務局
天津銀保監局

2022年12月23日
 （此件主動公開）

《關于深入開展長期護理保險制度試點的實施方案》的實施細則

        第一條 以下參保人員按規定參加長期護理保險：
        （一）在國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等單位參加本市職工基本醫療保險的人員。
        （二）在個人窗口參加本市職工基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加本市職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。
        第二條 已辦理本市職工基本醫療保險參保登記的單位和個人，視為已辦理本市長期護理保險參保登記，參保單位及個人無需專門辦理長期護理保險參保登記。  
        第三條 參保人員申請長期護理保險失能評定的，應當滿足在醫療機構、康復機構規范診療、失能狀態持續6個月的條件，并提供診斷證明、病歷和檢查報告等相關佐證材料。
        第四條 本市民政部門老年人護理補貼發放對象資格認定，以及養老機構老年人入住評估可參考使用，或探索采信醫保部門評定結果。民政部門也可以依托醫保部門失能評定標準、評定機構等開展相關評估，具體辦法另行制定。
        第五條 參保人員對初次評定結論不認同的可以提出異議復評。各部門、機構在協議管理、監督檢查過程中，發現參保人員失能狀態發生變化，或參保人員被實名舉報的，按程序組織開展狀態復評。通過建立失能評定專家庫的形式開展異議復評和狀態復評。復評結論為最終結論。
        第六條 有以下情形之一的，不符合失能評定申請條件：
        （一）申請當月未繳納長期護理保險費的；
        （二）經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續未滿6個月的；
        （三）距上次生效評定結論作出之日起，未滿6個月的。
        第七條 失能評定機構及評定人員應當客觀、公正進行評定工作。定點護理機構不可同時作為失能評定機構。同一失能評定人員不可兼任失能評定專家庫人員，且在同一評定案件中，只可承擔現場評定、復核兩者之一，不可兼任。與評定對象有親屬或利害關系的應當回避。
        第八條 參保人員自參加長期護理保險次月起，可以申請失能評定。通過失能評定達到重度失能標準的，自作出評定結論次月起享受本市長期護理保險相關待遇。中斷繳納長期護理保險費的，中斷享受相關待遇；恢復正常繳費的，自恢復繳費次月起享受相關待遇。
        第九條 參保人員因死亡、狀態復評后不符合重度失能標準、入住醫療機構接受住院治療等情形不符合長期護理保險待遇條件的，定點護理機構應及時辦理待遇暫停或終止手續。
        第十條 未納入本市長期護理保險服務項目和標準的護理服務費用，以及超過本市長期護理保險最高支付限額的費用，由參保人員自行負擔。居家護理不足一個月的，按天結算。
        第十一條 穩妥做好經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策與長期護理保險的銜接，確保參保人員精準享受相關待遇。
        第十二條 申請長期護理保險定點護理機構時，具有獨立法人資格的本市養老機構（含嵌入式養老機構）、醫療機構，具體以本市衛生健康、編制、市場監管、審批等部門相關資質以及民政備案為準。運營本市社區養老服務設施的機構主要是指納入我市社會化運營或社會力量興辦社區老年日間照料服務中心名單，并與街道辦事處（鄉鎮人民政府）或區級民政簽訂運營合同，且經民政部門評估合格的獨立法人機構。
        第十三條 經符合市人社局、市衛生健康委相關規定的培訓機構培訓合格并頒發結業證書的養老護理員、病患護理員、健康照護員、醫療護理員等，可以按規定納入定點護理機構人員管理。
    第十四條 專業照護人員在開展居家護理服務時，每名專業照護人員照護重度失能人員人數應在5人至10人之間。專業照護人員和親情照護人員不可兼任。
        第十五條 定點護理機構可單獨或同時提供機構護理或者居家護理服務。委托經辦機構應在系統中限定定點護理機構所能提供的服務形式，并對專業照護人員、親情照護人員進行標識管理。
        第十六條 納入定點護理機構管理且申請開展機構護理服務的醫療機構，應當設置相對獨立管理的護理病區和護理床位，可將內科、老年病學科、臨終關懷科、康復醫學科、安寧療護等相關科室的部分病區作為護理病區，部分床位作為護理床位。
        第十七條 定點護理機構應當主動向社會公示本機構護理服務項目和價格。已納入長期護理保險基金支付的費用，不得向參保人員重復收取。
        第十八條 定點護理機構應建立護理服務的檔案并加強管理。提供機構護理或居家護理服務，應合理制定護理服務計劃并簽訂協議，并將護理服務計劃報委托經辦機構，明確相關服務項目、內容、頻次、時間，以及雙方權利義務。
        第十九條 市醫療保障經辦機構負責提供的長期護理保險經辦管理服務主要包括：
        （一）制定長期護理保險經辦意見，定點護理機構、失能評定機構及其人員協議考核管理辦法，建立退出機制；
        （二）委托經辦機構的招標、監督與管理；
        （三）指導委托經辦機構制定長期護理保險服務標準及技術規范；
        （四）公開招標確定失能評定機構，組織委托經辦機構確定定點護理機構，簽訂服務協議，統籌做好協議管理工作；
        （五）長期護理保險費用劃撥和清算工作；
        （六）委托經辦機構考核工作；
        （七）其他經辦服務管理工作。
        第二十條 委托經辦機構經辦業務主要包括：
        （一）開展政策咨詢、受理投訴舉報、開展評定人員規范化培訓；
        （二）按規定確定定點護理機構，具體實施日常協議管理工作；
        （三）定點護理機構和失能評定機構人員實名制管理；
        （四）長期護理保險費用審核、結算等工作；
        （五）定點護理機構和失能評定機構日常巡查、抽查隨訪、滿意度調查等工作；
        （六）定點護理機構、失能評定機構考核清算等工作；
        （七）長期護理保險相關檔案管理；
        （八）其他委托經辦的業務。
        第二十一條 符合國家和我市相關規定的第三方社會力量可以按程序參加委托經辦服務。鼓勵同一保險集團公司整合資源參與長期護理保險經辦業務。
        第二十二條 委托經辦機構應按照市醫療保障經辦機構標準規范，設立單獨的服務場所、服務設施等，并按照一定比例匹配經辦管理人員。委托經辦機構不得在服務場所從事商業保險銷售活動。委托經辦機構在經辦中應兌現投標文件中相關承諾，切實提升服務效能。
        第二十三條 長期護理保險定點護理機構、失能評定機構應依法進行稅務登記，結算時應按規定提供增值稅普通發票（含電子發票）、住院（門診）醫療收費票據或醫療專用發票等規范票據，并提供服務明細清單。
        第二十四條 長期護理保險單位繳費部分由市財政部門根據市醫療保障部門提供的參保繳費人數從職工基本醫療保險費中按月劃入財政專戶，個人繳費部分由市醫療保障經辦機構從城鎮職工大額醫療救助資金中按月上解財政專戶。
        第二十五條 定點護理機構應當通過長期護理保險信息系統，上傳參保人員護理服務費用明細及相關資料。委托經辦機構應及時完成機構上傳的護理服務費用審核和支付。
        第二十六條 市醫療保障經辦機構預留一定比例委托經辦服務費作為服務質量保證金，于年終考核后結算。支付定點護理機構、失能評定機構的費用，經辦機構預留一定比例作為服務質量保證金，于年終考核后結算。
        第二十七條 市醫療保障經辦機構逐步建立委托經辦機構績效評價、考核激勵和風險防范機制，強化服務質量管理。
        第二十八條 市醫療保障經辦機構完善定點護理機構、失能評定機構及其人員協議考核管理辦法，重點明確激勵與退出機制，考核結果與服務質量保障金和協議續簽掛鉤。
        第二十九條 委托經辦機構應當建立運行分析、日常巡查、投訴舉報等管理制度，通過抽查隨訪、滿意度調查等手段，加強定點護理機構、失能評定機構協議管理。
        第三十條 健全基金監管機制，創新基金監管手段。加快推進人臉識別、衛星定位、“互聯網+”等創新技術在長期護理保險基金監管和協議管理工作中的應用。
        第三十一條 市醫療保障局會同相關部門另行制定親情照護管理辦法、定點護理機構服務能力分類管理制度和長期護理保險服務派單管理制度等配套政策措施。
        第三十二條 本細則由市醫療保障行政部門負責解釋。
        第三十三條 本細則自2023年1月1日起施行，2027年12月31日廢止，有效期5年。